Kuliah Khusus DM dr.sri murtiwi SpPD KEMD

 

  • komplikasi mikro dan makro DM adalah sesuatu yang ditakuti bila tidak ditangani dengan baik
  • kematian DM 80% karena cardiovascular event
  • lainnya menyebabkan kecacatan. kebutaan, gagal ginjal, retinopathy, amputasi karena ulkus (60%)
  • target adalah menurunkan HbA1C karena itulah adalah rerata gula darah selama 2-3 bulan terakhir
  • penurunan HbA1C sebanyak 1% saja sudah cukup bermakna untuk menurunkan risiko kemayian dan menghambat komplikasi akibat diabetes
  • akibat obesitas, faktor genetik, glucose uptake menurun, hiperglikemia, lalu timbul glucotoxicity, hal ini akan merusak sel sel beta pankreas dan menyebabkan apoptosis. terjadi pula peningkatan TNF alfa, FFA akhirnya juga terjadi lipotoxicity
  • pada resistensi insulin, pada awalnya masih ada kompensasi dari sel beta pankreas namun lama kelamaan akan exhausted.
  • faktor prediktor apakah seorang anak akan menderita diabetes bisa di cek HOMA A dan HOMA R. tujuannya untuk primary prevention, ini yang disebut prediabetes
  • saat didiagnosis diabetes sebenarnya sel beta sudah tinggal 50%. prosesnya bisa mulai 10-15 tahun yang lalu
  • istilah NIDDM sekarang sudah tidak dipakai karena DM type 2 juga sebenarnya sudah membutuhkan insulin combine dengan insulin sensitizer
  • insulin basal bolus iu mengikuti insulin alamiah. jadi ada insulin basal plus prandial
  • saat sel beta sudah rusak maka insulin secretagogue sudah tidak ada fungsinya sama sekali. 2 tahun pertama  target HbA1C mungkin bisa tercapai namun setelah itu sulit
  • bila akan memberikan terapi kombinasi maka berikanlah insulin sensitizer dan sulfonilurea. artinyanyang mempumyai perbedaan titik tangkap.
  • konsep lama orang kurus tidak usah, orang gemuk memakai metformin ini sudah mulai ditinggal
  • algoritme diabetes tipe 2 ala perkeni. yang pertama adalah modifikasi life style. diet, olahraga, menurunkan berat bedan bila obese.
  • lihat a1c bila 7-8 cukup monoterapi
  • a1c 8-9 disaranjan kombinasi antara insulin secretagogue dan insulin sensitizer
  • a1c diatas 9 3 macam kombinasi atau memakai basal insulin
  • diatas 10 langsung insulin secara intensif
  • dosis insulin itu dititrasi dari rendah ke tinggi. kontrol jangan terlalu lama cukup 1-2 minggu. adjust dose, lakukan anamnesis yang teliti jangan jangan obat tidak diminum
  • why metformin? karena menurunkan hba1c dengan baik, harga murah dan punya efek pleiotropik. selalu yang utama adalah metformin
  • bila sering hipo bila pasien mampu sulfonil urea bisa diganti dengan dpp IV-I
  • glibenclamide ini paling poten untuk menimbulkan episode hipoglikemi
  • pada saat hipoglikemia adrenalin, kortisol dan glukagon meningkat. ini membahayakan. justru risiko kematiannya tinggi
  • basak bolus saja tidaj cukup. harus dicombine dengan insulin sensitizer
  • metformin kontraindikasi pada hepatitis, gangguan oksigenasi jaringan (infark myocard, ppok), dekom cordis, serum kreatinin diatas 1.5, kalo fatty liver justru indikasi, sejawat obsgyn memakai metformin untuk PCOS
  • merdormin berisiko untuk menimbulkan asidosis asam laktat
  • infark jantung kalo gak sesak boleh minum metformin karena justru berfungsi sebagai anti trombosis
  • titik tangkap obat di pankreas — sulfonilurea
  • insulin sensitizer. golongan biguanide seperti metformin. dan pioglitazone
  • dpp4-i ini mencegah pemecahan glp 1 oleh enzim. glucose dependent jadi hanya bekerja pada saat gula tinggi.
  • acarbose bekerjanya di usus, untuk gula darah prandial
  • metformin meningkatkan glucose uotaje di liver, otot dan lemak.
  • hiperglikemia biasanya biasanya disertai dengan hipertrigliseridemia. turunkan gula maka tg biasanya akan mengikuti
  • acarbose. gula tidak akan serap dinusus halus.nakan diteruskan ke usus besar dan oleh flora usus diubah menjadi gas. sehingga sering kembung dan flatus, oleh karena titrasi dati dosis rendah 2x 50 —- 3x50mg——lalu baru dosis efekyif 3x100mg
  • glp 1 ini bekerja di sel beta dan alfa. sek alfa menurunkan jumlah glukagon. pada orang normak ada mekanisme keseimbangan. bila unsulin naik maka gkukagon akan turun. pada dm 2 keseimbanga ini terganggu sehingga walaupun insulin naik. glukagin akan tetap naik pula.
  • glimepiride rata rata 3 mg
  • sekarang ada fixed dose combination untuk meningkatkan kepatuhan. karena pada geriartri banyak polifarmasi bisa ada 12 macam obat
  • reduksi hba1c paling kuat adalah SU dan metformin. tapi efek dari metformin adalah mual dan muntah karena itu harus dititrasi. sampai dosis terapeutik 1500-2000 —- efek anti Ca dan protektif cardiovaskuler
  • target hba1c dibawah 7. peak 180
  • untuk diagnostik 2 jam pp kalo untuk monitoring cukup 1 jam dan pasien harus minum oad dulu, karena kita ingin melihat respon dari obat itu
  • orang muda sehat target hba1c dibawah 6.5. dibawah 8 bila sering terjadi episode hipoglikemik, usia tua, komplikasi
  • untuk hba1c yang paling banyak menurunkan adalah gdp. prandial untuk hba1c yang mendekati nilai normal
  • bila gdp sudah normal tapi a1c masih 7,6 – 7,4 insulin basalnya jangan ditambah dosis,pakai saja insulin premixed atau acarbose
  • target tekanan darah untuk pasien dm adalah 130/80 diatas 140 harus dengan farmakologis
  • ldl <100 hdl >40 tg <150
  • unuo umur diatas 40 statin tetap diminum karena punya efek pleiotropik. dibawah 40 bila ldl diatas 100
  • pasien diabetes selain gula juga dilihat hipertensi dan target organ khusus
  • allopurinol boleh distop bila Uric Acid sudah normal
  • pasien baru mulai dari monoterapi dan dosis kecil dulu. bila selama 3 bulan a1c masih diatas 7 berarti perlu terapi kombinasi
  • pioglitazone efej sampingnya bengkak dan menaikkan berat badan, hentikan dan ganti dengan obat lain bila ada keluhan
  • dpp 4 ini sifatnya hanya add on

@astu_MD