Home

Kuliah Khusus DM dr.sri murtiwi SpPD KEMD

Leave a comment

Kuliah Khusus DM dr.sri murtiwi SpPD KEMD

 

  • komplikasi mikro dan makro DM adalah sesuatu yang ditakuti bila tidak ditangani dengan baik
  • kematian DM 80% karena cardiovascular event
  • lainnya menyebabkan kecacatan. kebutaan, gagal ginjal, retinopathy, amputasi karena ulkus (60%)
  • target adalah menurunkan HbA1C karena itulah adalah rerata gula darah selama 2-3 bulan terakhir
  • penurunan HbA1C sebanyak 1% saja sudah cukup bermakna untuk menurunkan risiko kemayian dan menghambat komplikasi akibat diabetes
  • akibat obesitas, faktor genetik, glucose uptake menurun, hiperglikemia, lalu timbul glucotoxicity, hal ini akan merusak sel sel beta pankreas dan menyebabkan apoptosis. terjadi pula peningkatan TNF alfa, FFA akhirnya juga terjadi lipotoxicity
  • pada resistensi insulin, pada awalnya masih ada kompensasi dari sel beta pankreas namun lama kelamaan akan exhausted.
  • faktor prediktor apakah seorang anak akan menderita diabetes bisa di cek HOMA A dan HOMA R. tujuannya untuk primary prevention, ini yang disebut prediabetes
  • saat didiagnosis diabetes sebenarnya sel beta sudah tinggal 50%. prosesnya bisa mulai 10-15 tahun yang lalu
  • istilah NIDDM sekarang sudah tidak dipakai karena DM type 2 juga sebenarnya sudah membutuhkan insulin combine dengan insulin sensitizer
  • insulin basal bolus iu mengikuti insulin alamiah. jadi ada insulin basal plus prandial
  • saat sel beta sudah rusak maka insulin secretagogue sudah tidak ada fungsinya sama sekali. 2 tahun pertama  target HbA1C mungkin bisa tercapai namun setelah itu sulit
  • bila akan memberikan terapi kombinasi maka berikanlah insulin sensitizer dan sulfonilurea. artinyanyang mempumyai perbedaan titik tangkap.
  • konsep lama orang kurus tidak usah, orang gemuk memakai metformin ini sudah mulai ditinggal
  • algoritme diabetes tipe 2 ala perkeni. yang pertama adalah modifikasi life style. diet, olahraga, menurunkan berat bedan bila obese.
  • lihat a1c bila 7-8 cukup monoterapi
  • a1c 8-9 disaranjan kombinasi antara insulin secretagogue dan insulin sensitizer
  • a1c diatas 9 3 macam kombinasi atau memakai basal insulin
  • diatas 10 langsung insulin secara intensif
  • dosis insulin itu dititrasi dari rendah ke tinggi. kontrol jangan terlalu lama cukup 1-2 minggu. adjust dose, lakukan anamnesis yang teliti jangan jangan obat tidak diminum
  • why metformin? karena menurunkan hba1c dengan baik, harga murah dan punya efek pleiotropik. selalu yang utama adalah metformin
  • bila sering hipo bila pasien mampu sulfonil urea bisa diganti dengan dpp IV-I
  • glibenclamide ini paling poten untuk menimbulkan episode hipoglikemi
  • pada saat hipoglikemia adrenalin, kortisol dan glukagon meningkat. ini membahayakan. justru risiko kematiannya tinggi
  • basak bolus saja tidaj cukup. harus dicombine dengan insulin sensitizer
  • metformin kontraindikasi pada hepatitis, gangguan oksigenasi jaringan (infark myocard, ppok), dekom cordis, serum kreatinin diatas 1.5, kalo fatty liver justru indikasi, sejawat obsgyn memakai metformin untuk PCOS
  • merdormin berisiko untuk menimbulkan asidosis asam laktat
  • infark jantung kalo gak sesak boleh minum metformin karena justru berfungsi sebagai anti trombosis
  • titik tangkap obat di pankreas — sulfonilurea
  • insulin sensitizer. golongan biguanide seperti metformin. dan pioglitazone
  • dpp4-i ini mencegah pemecahan glp 1 oleh enzim. glucose dependent jadi hanya bekerja pada saat gula tinggi.
  • acarbose bekerjanya di usus, untuk gula darah prandial
  • metformin meningkatkan glucose uotaje di liver, otot dan lemak.
  • hiperglikemia biasanya biasanya disertai dengan hipertrigliseridemia. turunkan gula maka tg biasanya akan mengikuti
  • acarbose. gula tidak akan serap dinusus halus.nakan diteruskan ke usus besar dan oleh flora usus diubah menjadi gas. sehingga sering kembung dan flatus, oleh karena titrasi dati dosis rendah 2x 50 —- 3x50mg——lalu baru dosis efekyif 3x100mg
  • glp 1 ini bekerja di sel beta dan alfa. sek alfa menurunkan jumlah glukagon. pada orang normak ada mekanisme keseimbangan. bila unsulin naik maka gkukagon akan turun. pada dm 2 keseimbanga ini terganggu sehingga walaupun insulin naik. glukagin akan tetap naik pula.
  • glimepiride rata rata 3 mg
  • sekarang ada fixed dose combination untuk meningkatkan kepatuhan. karena pada geriartri banyak polifarmasi bisa ada 12 macam obat
  • reduksi hba1c paling kuat adalah SU dan metformin. tapi efek dari metformin adalah mual dan muntah karena itu harus dititrasi. sampai dosis terapeutik 1500-2000 —- efek anti Ca dan protektif cardiovaskuler
  • target hba1c dibawah 7. peak 180
  • untuk diagnostik 2 jam pp kalo untuk monitoring cukup 1 jam dan pasien harus minum oad dulu, karena kita ingin melihat respon dari obat itu
  • orang muda sehat target hba1c dibawah 6.5. dibawah 8 bila sering terjadi episode hipoglikemik, usia tua, komplikasi
  • untuk hba1c yang paling banyak menurunkan adalah gdp. prandial untuk hba1c yang mendekati nilai normal
  • bila gdp sudah normal tapi a1c masih 7,6 – 7,4 insulin basalnya jangan ditambah dosis,pakai saja insulin premixed atau acarbose
  • target tekanan darah untuk pasien dm adalah 130/80 diatas 140 harus dengan farmakologis
  • ldl <100 hdl >40 tg <150
  • unuo umur diatas 40 statin tetap diminum karena punya efek pleiotropik. dibawah 40 bila ldl diatas 100
  • pasien diabetes selain gula juga dilihat hipertensi dan target organ khusus
  • allopurinol boleh distop bila Uric Acid sudah normal
  • pasien baru mulai dari monoterapi dan dosis kecil dulu. bila selama 3 bulan a1c masih diatas 7 berarti perlu terapi kombinasi
  • pioglitazone efej sampingnya bengkak dan menaikkan berat badan, hentikan dan ganti dengan obat lain bila ada keluhan
  • dpp 4 ini sifatnya hanya add on

@astu_MD

Bed Side Teaching dr hadiq SpPD KGer

Leave a comment

Visite dr hadiq SpPD KGer 

  • fisik diagnostik bipa sudah sering dikerjakan maka tidak usah berfikir lagi. ibarat orang yang naik truk di kegelapan malam tapi tetap bisa mengemudi dengan baik
  • pulsus alternans
  • JVP sebelah kanan karena percabanagannya enggak ruwet
  • cara mengukur jvp dibendung dulu yang proksimal atrium kanan lalu diuut ke atas. bila vena terisi berarti ada gagal jantung kanan. ini standar dekom cordis. must to know
  • lalu diukur di anulus misal 5 cm berarti+ 5 cm
  • mengukur pre tibial edema diantara cruris anterior tekan agak lama biar airnya mengisi lalu lepaskan. lihat pittin atau non pitting
  • kebenaran iu tidak absolut tapi relatif dan tentatif
  • DM tipe 1 biasanya orang muda kalo tipe 2 biasanya gemuk dulu. sekarang umur 39 sudah dm
  • DM tipe satu tidak ada riwayat keluarga dengan diabetes
  • ddx MRDM, batu empedu, kolesistitis atau pankreatitis. mesti di MRI
  • CKD tidak otomatis sesak hilang karena permeabilitas pembuluh darahnya tinggi.
  • px SH dan HM mengapa berulang coba cek pemberian propanololnya apakah sudah rutin diberikan?
  • perbedaan ptechiae dan digigit nyamuk, kalo nyamuk pake tes diaskopi. karena proses peradangan lokal maka akan bergeser dan kemerahan akan hilang kalo ekstravaskuler tidak akan hilang
  • alkohol bisa ulcer hebat lalu anemis
  • saat memanage pasien yang perlu diketahui adalah

1)      indikasi MRS

2)      Dasar diagnosis

3)      Tata laksana

4)      Etiologi

5)      Komplikasi

 

 

tips tips ppds interna

  • datanglah pagi hari sekitar jam 6 pagi. target sebelum MR sudah selesai semua
  • lakukan Ax Dx fisik lalu tulis poin poin yang jadi problem
  • buat planning diagnosis dan planning terapi. lalu salin ke dmk 7 sekalian lanjut buat resep
  • monitoring semua yang ada di problem list, sekarang harus problem oriented medical management. tulis semua masalah aktif termasuk masalah psikologis. kita bekerja sesuai dengan permasalahan yang ada
  • setelah morning report resep kasi ke perawat. cek hasil lab atau radiologis hari sebelumnya. kalo perlu sharing dengan teman yang berbeda bidang. jangan keminter karena kata imam al ghozali ilmu itu ibarat air, selalu mengalir ke tempat yang rendah. belajar harus kelihatan bodoh.
  • setelah selesai pelayanan jangan nganggur atau ngobroo. mulai nyicil untuk ilmiah. cari ilmu, browsing. bila punya jurnal, ambil yang penting2 lalu gabung. jangan berharap langsung baik karena pasti perlu revisi
  • bila ada kasus kerjakan sebelum TK. bila tidak ada kasus maka kerjakan TK
  • saat menganggur maka tentirlah DM. karena dengan mengajar maka anda akan ingat
  • dapet advis dari hemato jangan cuman jadi juru tulis. protes bila perlu. bagaimanapun itu adalah pasien anda
  • sering2lah baca buku dan diskusi
  • belajar itu cukup di rumah sakit. bila di rumah jangan membawa pekerjaan. waktu full unuk keluarga. percuma bila anda sekolah tapi keluarganya berantakan
  • jalani dengan bahagia selalu niatkan untuk mencari ridlo ilahi. kenikmatan surga itu gak ada apa2nya bipa dibandingkan kenikmatan melihat wajah Alloh
  • perlakukan pasien sebagai guru kalian. perlakukan dengan sopan santun dan penuh perhatian

Bed Side Teaching dr Sony Wibisono SpPD

Leave a comment

Bed Side Teaching dr Sony Wibisono SpPD

  • Orang yang obesitas GnRH nya turun —– > testosterone menurun sehingga risk factor untuk coronary diseases meningkat, ginekomastia
  • Hipertrigliseridemia > 400 akan memicu pancreatitis juga berpotensi mengakibatkan emboli
  • Dispepsia bisa jadi salah satu tanda coronary diseases
  • Untuk Cholelithiasis paling bagus sebenarnya ERCP
  • Wound healing yang lambat disebabkan oleh kualitas pembuluh darah yang tidak baik, progenitor sel, sel-sel pengganti berasal dari sumsum tulang, faktor gizi dan hiperglikemia
  • Untuk PPOK sudut costovertebrae kanan dan kiri lebih dari 90 derajat disertai dengan costae yang melebar. Perkusi yang redup belum tentu PPOK
  • Perkusi tidak perlu one by one. Bisa melebarkan jari lalu di ketuk secara bergantian
  • Troops sign
  • Abses hepar ditandai dengan pasien tidak bisa tidur berbaring
  • Cholelithiasis nyerinya setelah makan. Bila batu besar biasanya malah enggak nyeri cuman kemeng. Kalau kecil ikut arus
  • ERCP itu tetap ada risikonya. Bisa terjadi ulcerasi, peritonitis — sepsis
  • Makroglossus (bibir yang ndower) dengan gampang sekali tertidur (tidur yang patologis) itu karena prolaktinoma. Seorang dokter itu never stop learning. Obatnya bromokriptin (parlodel)
  • Buat patokan sendiri misalnya panas kemungkinannya apa. Buat sendiri differential diagnosis
  • Deskripsi ecg harus lengkap mulai irama, qrs, axis nya
  • Minder itu berarti menyembunyikan kemampuan kita
  • Bahasa Inggris itu lebih cepat kita kuasai bila kita tinggal di luar negeri.
  • Paling gampang kerjakan TK, kasus sambil jalan. Dulu yang di case kan kasus jarang.
  • Untuk elderly HbA1C 7,6 ada yang minta 5.6 itu sangat sulit
  • Gastropati Diabetik lebih aman memakai metochlopramide. Karena efeknya local
  • Hidrops Fellea?
  • Hati hati memotong kuku pada px diabetes. Kalo salah memotong bisa igrowing nail. Memotongnya jangan pakai clipper kuku tapi memakai gunting
  • Anamnesa kalau bisa sesuai dengan bahasa pasien
  • Hipoglikemia bisa karena kakeksia
  • Shuffner 1
  • Papil Atrofi adalah tanda dari anemia defisiensi besi tapi hati hati bila ada TB. Jadi tambah subur
  • Rumus 1/3
  • Hepatitis bisa menular lewat pisau cukur
  • Diet GL (Gula) 1 sendok makan bisa meningkatkan 50g/dL gula
  • Kaki diabetes lihat kanan dan kiri
  • Lihat mana neuropati yang dominan
  • Tes Filamen bisa memakai senar. Tapi terbatas hanya untuk 5 pasien
  • Raba kaki ulkus. Hangat atau tidak. Menandakan kualitas vaskuler
  • Wagner grade II bila sudah melibatkan tendon
  • Tes presipitasi dibungkus plastic untuk tahu kualitas saraf otonom
  • Alas kaki harus sesuai pesan di Rehab Medik
  • Manfan’s syndrome —- jari-jari panjang abnormal. Ini pasien DM type 1

 

@astu_MD (19 Januari 2013)

ÌMR dr. Sony

Leave a comment

IMR dr sony wibisono SpPD KEMD

– internist harus lebih dari dokter umum. jangan jadi dokter umum plus. data boleh sama tapi interpretasinya harus beda.
– hiperglikemia tidak selalu karena diabetes. ada kelainan di patofisiologi. defek sel beta, resistensi insulin, atau karena penyakit lain misalnya feokromositoma, pankreatitis, penggunaan steroid yang lama, cushing syndrome, harus ada dd sejak awal.
– semakin sering menangani pasien nanti akan ada insting yang diperoleh dari proses belajar.
– breakdown keluhan utama menjadi 7 poin.
1. onset
2. kualitas
3. kuantitas
4. faktor yang memperberat
5. faktor yang memperingan
6. kronologi – pernah diobati apa?
7. faktor penyerta
– bisa disebut juga rule of seven
– tanda dari AF salah satunya adalah pulsus defisit
– gastritis nyeri sebelum makan, duodenum setelah makan
– umur 52 keatas itu usia rawan. sebaiknya bila datang ke ugd juga di ecg. perhatikan pula predisposisi gender
– sulit menelan bisa karena obstruksi, hambatan mukosa, achalasia, corpus alienum.
– SBP itu tidak nyeri tapi panas
– problem oriented adalah mulai dari yang paling dikeluhkan
– hopercortical bisa dari central yaitu ari hipofise atau perifer dari kidney
– hepatitis ec. infeksi, drug induced, autoimmune, alkohol
– kesadaran bisa secara kualitas ataj kuantitas sengan gcs. kalo aneaeai langsung dijumlah gcs nya misal gcs 15
– nadi yang diukur frekuensi, irama dan amplitudo (kuat angkat)
– tipe nafas. cheyne stokes, biot savard, kussmaul, biasanya karena proses central
– tipe panas ada step ladder, inermitten, saddle back fever, obat panas mudah didapat sehingga kita sulit menilai panasnya.
– gusi hipertrofi adalah tanda dari thalasemia atau leukemia
– sleep apneu adalah prediktor dari stroke, karena saat sleep apneu adrenalin dan kortisol meningkat
– papil lidah yang atrofi adalah salah satu tanda anemia defisiensi besi
– pulsasi epigastrium adalah tanda khas hiowrtrofi ventrikel kanan.
– abses hepar itu sangat nyeri bila berbaring biasanya pasien tidak mau berbaring. kalo kolesistitis kaki agak menekuk. bila diluruskan maka dia akan merasa nyeri.
– perut membesar bisa karena kalo wanita hamil, ket, kista ovarium atau hamil.
– perforasi peritonitis salah satu tandanya adalah pekak hepar hilang.
– murphy sign. nyeri saat inspirasi
– vena kolateral itu gak ada. yang ada hanya kolateral.
– keluhan yang paling banyak di bidang penyakit dalam adalah. pendarahan GI, pendarahan kulit, febris, sesak, luka. sesak bisa dari jantung (dekom kiri), paru (asma, ppok, pneumothorax, pneumonia, efusi pleura)
– pericardial effusion salah satu tandanya adalah pulsus paradoksus. ecg low voltage, suara jantung menjauh. biasanya usia muda dan atletis, leukopenia. periksa juga blood gas. lengkapi pemeriksaan sejak di ird, jantung ellenmyer shape,
– febris teus menerus bisa karena hipertiroid. stetoskop ada bruit, tremor, nadi cepat.
– kriteria diabetes apabila ditemukan gejala klasik ditambah salah satu hasil abnoemal dari pengukuran gula darah acak diatas 200 atau gula darah puasa lebih dari 260.
– spPD tidak hanya laboratorium tapi juga pemeriksaan fisik
– tekanan nadi tidak boleh lebih dari 30
– trombositopenia tidak hanya karena demam berdarah.ada juga yang gusinya berdarah ternyata kena leukemia.
– jaga jangan menjadi beban. manfaatkan untuk mencari ilmu sebanyak-banyaknya.
– hipertiroid jangan harap ada benjolan.
– pemasangan CVP sebaiknya menjadi kompetensi ipd, dengan vena central kita bisa tahu kelebihan atau defisit cairan. biaa memasukkan cairan parenteral dengan osmolaritas tinggi. kita menjadi ahli karena melakukan dengan terus menerus dan banyak.

MR jumat 11 januari 2013

1 Comment

MR 11 januari 2013

– Gagal ginjal biasanya memakai insulin. tidak pakai OAD. larena biasanya sudah bagus. kalo ditambah OAD risiko hopoglikemia
– Hep C bisa flare bila mendapat kemoterapi yang kuat. untuk hep B pakai analog
– untuk typhoid fever. gold standar tetap gall culture. batasnya 40%. igM anti salmonella positif 6 masih belum jadi kepastian. karena titer bisa tetap positif hingga 6 bulan. widal bahkan lebih lama lagi. penelitian di jakarta yang di tes widal ternyata 70% positif. widal tidak harus dibuang bisa untuk traveller dari luar negri yang positif dicocokkan dengan gejala klinis.
– [DM type 2 + osteomyelitis + vomitting + hipokalemia ] sudah ada osteomyelitis berarti diabetic foot grade 3. mulai mengatah ke ND melihat labnya anemik, kreatinin naik dan ada hipertensi. diabetic ada nefropati bertambah berat bila ada ulkus atau infeksi. perlu mendapat perhatian.
– AF rapid bisa karena hipokalemia. kaliumnya harus ditreatment dulu kalo hanya diberi digitalis tidak cukup
– hepatoma kontraindikasi ASA. karena risiko hematemesis melena.
– umur jangan jadi satu-satunya patokan unuk mendiagnosis diabetes tipe 1. muda obesitas bisa aja diabetes tipe 2
– KAD keton mwningkat. ada Asidosis metabolik san juga ada hiperglikemia.
– insulin ada semacam kode warna. pada salah satu pabrik obat. head dari pen insulin ada warnanya. hijau untuk long acting, biru itu mix, oranye untuk rapd insulin
– GDA>300 disebut krisis hiperglikemia. bila hiperosmoler maka yang paling penting adalah rehidrasi terlebih dahulu.

MR 9 januari 2013. GBS. Tx SLE

Leave a comment

Morning report 9 januari 2013
– pungsi cairan asites tujuannya untuk mengetahui jumlah pmn. antibiotik berdasarkan kultur. empiris berikan cefotaxim
– hiperkalemia ditandai dengan tall T dan ventrikel fibrilasi disertai dengan qrs yang melebar
– GBS dengan OT/PT yang tinggi bisa dikarenakan hepatitis virus. perlu serologic marker.
– jangan mudah mendiagnosa sepsis hanya dengan lab dan temperatur. pastikan ada sumber infeksi terlebih dahulu. leukositosis bisa jadi karena keradangan sistemik yang non infeksi
– GBS biasanya tidak incontinentia urine
– perhatikan rasio ot pt
– baca kriteria BONE
– gbs hati hati bila memberikan diet nasi. biasanya diobservasi di roi. pemeriksaan dengan lp dan emg. lp diperiksa 2 minggu setelah onset disitu akan dilihat disosiasi sitoalbumin. bila didapatkan hanya peningkatan protein maka kemungkinan autoimmune disease. bila protein plus albumin kemungkinan infeksi.
– pemeriksaan nonepandi

SLE pulse dose dulu 500-1000mg lalu di tape off sesuai berat badan. bila beratnya 60an bisa diberi MP 62.5 mg lalu diganti tabket tape off secara berkala.tiap 8 mg dimulai dari malam hari agar tidak mengganggu HPA axis. mp lalu diganti dengan cyclophosphamide. karena tidak boleh penggunaan steroid secara terus menerus

MR 7 januari 2013

Leave a comment

Morning report 7 januari 2013

● banyak kasus gastritis erosiva karena penggunaan NSAID. banyak jamu yang dicampur dengan piroxicam karena harganya murah. padahal berbahaya karena long acting, erosi mukosa dan nefrotoksik. di masyarakat dijual sebagai asam urat. ada salah persepsi di masyarakat bahwa setiap nyeri dianggap sebagai asam urat
● piroxicam dominan pada cox-1
● predisposisi wanita muda dengan DSS adalah obesitas dan dengue sekunder. secara epidemiologis orang yang overweight lebih sering jatuh ke dalam keadaan dss. dengue ada 4 serotipe. dss bisa diprediksi dari kadar igE
● respon imun dhf yang mengarah ke respon Th2 biasanya menjadi lebih berat
● pemberian steroid pada dhf masih masuk ke dalam grey zone. seolah mendapat tempat tapi hal ini masih kontroversi. di textbook sekelas harrison pun belum ada rekomendasi untuk pemberian  steroid. karena setelah diterapkan secara in vivo tidak memberikan dampak yang lebih baik bahkan justru memperpanjang fase infeksi
● perbedaan TC dan FFP adalah jenis faktor pembekuan darah kalo TC semua faktor pembekuan ada
● 1 kolf prc kira-kira bisa menaikkan hb sebesar 0.5 sampai 0.75
● DIC ditandai dengan faal hemostasis yang memanjang
● hipoglikemia tisak selalu karena oad. bisa juga karena kurus sekali sehingga yidak punya cadangan glikogen yang adequate. apalagi bila dalam keadaan hipermetabolik seperti inflamasi. yang memerlukan glikolisis dan glukoneogenesis.
● berat badan menurun kemungkinannya hic, tb paru, penggunaan koerikosteroid, gangguan gizi
● ruptur hati spontan biasanya jarang bila tak ada trauma.
● hernia bisa karena asites
● bila HbA1C