Surabaya Diabetes Workshop VII: Insulin in Daily Practice

Surabaya Diabetes Workshop : Insulin in Daily Practice

Preload

Surabaya Diabetes Workshop ini membicarakan penggunaan insulin secara sangat aplikatif sehingga GP pun bisa memberikan insulin pada pasien DM yang diabetesnya sudah menahun dan tingkat HbA1C>8. Penundaan insulin berarti membiarkan pasien-pasien dalam kebinasaan dan bersiap mengalami serial cardiovascular event. Ada 3 macam insulin yang dibicarakan yaitu Rapid Insulin (Novorapid), insulin rapid action untuk mengatasi lonjakan post prandial glucose. Long Acting Insulin (Levemir) untuk mengatasi kebutuhan insulin basal (GDP) efeknya 24 jam menyerupai insulin endogen dan tidak mempunyai puncak (peak) sehingga mengatasi nocturnal Hypoglicemia. Mixed Insulin (Novomix) gabungan antara basal dan prandial insulin digunakan untuk meningkatkan compliance px sebagai alternatif insulin basal plus dan basal bolus

• Kegiatan-kegiatan PDN

1. PEPIC (Peptical Endocrine Practical Intensive Course) DIAPIC (Diabetes Practical Intensive Course) — program untuk mendalami endokrinologi selama 14 minggu
2. OBELAR — Obesity Biomolecular Endothelium Lipid Atherosclerosis R (Bahasan secara biomolekuler diadakan di PDN setiap rabu ganjil)
3. SDW-17  (Surabaya Diabetes Workshop XVII) — saat ini

• Dalam workshop ini akan dipelajari penggunaan insulin in daily practice, jadi sangat aplikatif dan case oriented

Intro Prof Agung Pranoto SpPD KEMD FINASIM

• Penting nya early inisiation of insulin untuk DM type 2. Karena saat didiagnosis sudah ada kerusakan sel beta pancreas
• Penelitian Novo nordisk – PDN RSDS di 10 puskesmas di Surabaya menemukan dari 99 pasien yang kurang lebih sudah 6 tahun menderita diabetes dan mendapat OAD ternyata rata-rata HbA1C nya sudah mencapai 11. Bayangkan bila tetap diterapi dengan OAD akan terjadi kecacatan dan bahkan kematian Cardiovaskuler. Dokter sama saja seperti membunuh pasien
• Setelah diterapi insulin baik basal, basal plus, basal bolus, premix dan dievaluasi selama 12 minggu, maka HbA1c yang pada awalnya 11,06 menjadi 8,41
• Kriteria Inklusi DM tipe 2 belum pernah terapi insulin, HbA1c >8
• Kriteria Eksklusi tidak ikut asuransi kesehatan, Alergi
• Hanya 6 orang yang mengalami hipoglikemia ringan yang tidak perlu terapi emergency
• Membuktikan penggunaan insulin cukup aman

Lecture dr.Sri Murtiwi

• Pasien yang hiperglikeminya sering berulang, clinical outcome nya sering memburuk. Faktor Stress, Cardiovascular event
• Hormon stress adalah kontra insulin yang dapat mengakibatkan hiperglikemia
• GDA yang tinggi —– Disfungsi imun, Infeksi, ROS, Asam Lemak bebas, Laktat —— Apoptosis, Asidosis jaringan, Infark Iskemia menjadi lebih buruk —-Length Of Stay meningkat, Morbidity and mortality meningkat
• Manfaat insulin secara umum adalah memperbaiki status metabolik, Hiperglikemia dan menurunkan inflamasi
• Perbaikan inflamasi pada dinding arteri akan meningkatkan risiko thrombosis sehingga rawan akan rupture plaque
• Target pre prandial glucose (Emergency 140-180, Non ER <140) atau lebih ketat lagi untuk pasien yang sebelumnya sudah teregulasi
• <40 Hipoglikemia berat
• Fungsi insulin basal : Mencegah Hiperglikemia karena proses glukoneogenesis oleh hepar

1. Intermediate (Human Insulin, Insulatard, Humulin N)
2. Long Acting (Levemir)

• Insulin Prandial/ nutritional : short acting (Actrapid). Insulin koreksi/suplementer – Mencegah lonjakan glukosa – Short acting (Actrapid, Humulin) rapid acting (Apidra, Novorapid, Humalog)
• Human R insulin harus diberikan 30 menit sebelum makan
• Insulin long acting (Levemir) berfungsi 24 jam dan tidak ada puncak (no peak) sehingga dapt menghindari hipoglikemia Nocturnal. Intermediate hanya 12-20 jam sehingga saat tidur bisa hipoglikemia
• Insulin premix (Novomix 30) adalah gabungan antara Aspart Insulin (prandial) dan insulin basal dengan rasio 30/70
• Sejarah insulin pertama diisolir dari Binatang (sapi dan babi) —– Human —– Analog. Insulin Analog adalah insulin yang rantai asam aminonya telah diganti sehingga bisa diatur kecepatan absorbsinya. Lebih cepat adalah Rapid insulin dan lambat long acting insulin
• Insulin analog bekerja menyerupai
• Rapid insulin analog ini lebih fleksibel. Bisa diberikan sebelum makan, saat makan, atau sesaat setelah makan, hasilnya tidak begitu berbeda bermakna.
• Menurut konsensus, human insulin sudah tidak direkomendasikan lagi. Pakai yang analog
• Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia

1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)
2. HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-) osmolaritas >325
3. Infark Myocard
4. CVA
5. Sepsis
6. Steroid dosis tinggi

• Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-24

1. 2 jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah ada dekompensasi
2. 4 jam 80 tetes /menit
3. 18 jam 30 tts/mnt
4. 24 jam 20 tts/menit

• Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari
• KHONK terapi tanpa nabic
• Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi — syok sepsis. Artinya kebutuhan cairan juga berbeda
• Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadi pemicu KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan kultur untuk uji sensitivitas
• Bila kadar gula darah sudah <200 ganti cairan RL/PZ dengan cairan yang mengandung glukosa — Maintenance dengan insulin prandial sc pakai rumus x2

Rumus	Kasus	Keterangan
Rumus -1	RCI on Hiperglikemia memakai insulin prandial (Novorapid)	Misal GDA 720 : (7-1)x4u novorapid dimonitoring selama 3 jam (formula 3)
Rumus X12	RCI langsung memakai syringe pump	GDA 720 : 7×12 = 84 u/novorapid/24ml/24 jam
Rumus X2	Maintenance insulin novorapid SC bila GDA below 250	Novorapid sc 3x(7×2) = 3x14u
Rumus 5-1	Jumlah insulin dalam maltose. Bila tidak ada syringe pump	Setiap 5 gram maltose = 1 u Novorapid Misal : Martos 10% 500cc = 50 gram maltose 50/5=10 u Novorapid
Rumus 2,5 – 1	Bila cairannya glukosa	Idem. 50/2,5 = 20
Rumus x2	Bolus SC untuk hiperglikemia GDA>200	Misal GDA 450 berarti injeksi SC 4×2 = 8 u SC
Rumus 2-4-8	Indikasi penggunaan TKOI (Terapi Kombinasi OAD  Insulin)	GDP>200 ; 2jpp>400 ; HbA1c>8
Rumus 1/3	Untuk menghitung dosis Levemir	Metode A :  dilihat dari jumlah total insulin prandial baru dikalikan 1/3 insulin prandial Metode B : dilihat 2 digit kadar 1jPP nya. Misal 360 —- 36 —- 1/3×36=12
Rumus 80%	Penggantian insulin prandial saat MRS menjadi Levemir	Misal kebutuhan insulin 50 u/hari prandial —- menjadi levemir 40u (basal)

 

• Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya insulin prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC
• Guideline is Guideline tapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari pasien— The art of Medicine
• Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam lalu dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam —–  80% dari 24u =  18-20 unit Levemir bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan diberikan jam 7 pagi ya besoknya juga jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem lupa injeksi Levemir, jangan diganti pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi karena efeknya akumulatif.
• Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa
• Saat pasien KRS —- Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin prandial bisa diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb)
• Macam-macam OAD

1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi tidak tergantung gula darah sehingga sering menimbulkan efek hipoglikemia
2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)
3. Incretin mimetic — Herbal yang terstandarisasi
4. DPPIV-I
5. GLP-1 Agonist

• Pre Diabetes

1. Gdp 100-125
2. Setelah beban glukosa 75g 140-199
3. A1C 5,7-6,5

• Diagnosis DM

1. HbA1C >6,5
2. Gdp >126
3. 2jPP>200
4. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas
5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang

• HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb.
• Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre prandial blood glucose)
• Bila A1c<8 kontribusi terbesar adalah pada post prandial blood glucose (2JPP)
• Levemir

1. Insulin Basal
2. No Peak – tidak ada puncak
3. Long acting (24 jam)
4. Mencegah Nocturnal Hypoglicemia

• Novorapid

1. Rapid Insulin
2. Profilnya mirip insulin endogen. Mencegah lonjakan gula darah setelah makan (post prandial)

• Efek Toksik Hiperglikemia

1. Menurunkan fungsi kognitif
2. Penebalan lapisan intima
3. Menurunkan myocardial blood flow
4. Ca Pankreas
5. Meningkatkan protein Kinase C (PKC) —– ICam meningkat sehingga merugikan kondisi vaskuler.

• Hiperglikemia harus segera diatasi
• Proses kronis —- mikro/makroangipati melalui mekanisme PAHAM (PKC—Aldose Reductase—-Mitokondria) sehingga mengakibatkan oxidative stress
• Kapan harus TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)? — Rumus 2-4-8 HOMA B<35%

1. GDP >200
2. >400 (1jPP)
3. >8 HbA1c
4. HOMA B<35%

• HOMA B itu untuk mengukur tingkat kerusakan sel beta pancreas. Semakin rendah prosentase berarti Beta Pankreasnya makin rusak.
• Kriteria Lain.. Berat Badan yang sangat kurus. Menurun lebih dari 10%. Diharapkan insulin akan dapat menambah berat badannya
• Indikasi sekuder TKOI

1. Fraktur
2. GGK sedang – Berat. Ada peningkatan Arginase yang dapat dihambat oleh insulin
3. TB Berat
4. Sirosis Dekompensata
5. Penurunan Berat Badan >10%
6. Gangrene

• Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN yang dapat menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya GFR. Insulin dapat mencegah laju penurunan GFR
• Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB
• Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe)
• Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/3

1. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir adalah  1/3×60=20u
2. Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertama adalah 36. 1/3×36 12 u

• Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya masih 450. Bagaimana cara menanganinya?

1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya 1/3×45 = 15u levemir
2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP
3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (<110 versi IDF, 70-130 versi ADA) maka ditambah 3u menjadi 18u (Rumus step up 3-3-5)
4. Bila GDP>200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u
5. Tergantung respon GDP

• Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin maka jangan langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam 2 hari (Formula 2-1)
• Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50% — pentingnya inisiasi dini insulin
• Metformin sering memberikan efek gastrointestinal
• Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial
• Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0
• Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 —- diberi aja 6u SC. Insulin extra
• HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus extra prandial 1-2x) | HomaB <25% (Basal Bolus)
• Basal Bolus  4x injeksi —- agar lebih disiplin bisa pakai insulin premix (Novomix) 2-3x
• Rumus back up Insulin pada pasien dengan terapi steroid

1. Methyl Prednisolone : Setiap 25 mg —– 4u Novorapid
2. Dexamethasone : 1:1 misalkan 4mg : 4u Insulin

• Pemberian Steroid mengikuti kerja adrenal —- 7pagi – 1 siang – 5 sore
• 22 efek Insulin beberapa adalah : antiinflamasi, anti thrombosis, lipolisis, meningkatkan protein sintesa — Perbaikan CV inflamasi sehingga menekan morbiditas dan mortalitas
• Menurut EASD : Premix hasil yang cukup setara dengan basal bolus
• Bila novomix 2-3x tidak teregulasi maka sebaiknya kembali ke basal bolus
• Rapid insulin (Novorapid / Novomix) memang cukup aman diinjeksi sebelum, saat atau sesaat setelah makan. Kalau yang human harus 30’ sebelum makan. Lebih fleksibel
• Bila HoMaB sudah dibawah 35, maka Sulfonilurea tidak perlu dilanjutkan karena sudah tidak ada manfaatnya
• Prof Agung menambahkan sebaiknya pemberian insulin step wise. Bertahap. Jangan langsung agresif.  Premix misalnya berikan 1x dulu

Case Study Novomix – dr Sony Wibisono SpPD  KEMD

• Novomix bisa sampai 3x pemberian. Coba 1x dulu, hentikan Sulfonilurea dimonitor apakah sudah memenuhi target A1C 6,5 evaluasi 16 minggu maka ditingkatkan 2x Sebelum makan pagi dan malam hari
• Dosis max Insulin basal 40-50 unit tapi prof Askandar menyarankan max sampai 30 saja

 

The Novomix Case

Wanita 59 tahun DM type 2 13 tahun dengan diabetes Glimepiride 4mg, Metformin 3×500 mg, Detemir 30u malam. Gdp 170, post prandial 270, A1C 8,5

Analisis : Wanita ini sudah DM lebih 10 tahun. Rekomendasi bila sudah 6 tahun mengidap Diabetes sebaiknya memulai insulin basal. Wanita ini sudah TKOI.  HbA1c masih range 7-8%. Jadi terapi yang rasional untuk pasien ini adalah. Hentikan Glimepiride, titrasi insulin basal max menjadi 40-50. Bila lebih dari 50,maka risiko terjadi protein proliferasi. HbA1C diatas 8 yang paling berpengaruh adalah gula darah puasanya (target 73-110).

Pasien datang lagi dengan hasil baru : gdp 110, 2Jpp 200, HbA1C 7%

Analisis : gdp sudah on target tapi 2jpp masih belum (target <180) paling tepat mulai menggunakan Novomix. Dosisnya adalah sama dengan insulin basal tapi dibagi menjadi 2 dosis. Misal dosisnya 20 maka 10u sebelum makan pagi dan 10u sebelum makan malam. Semua OAD sebaiknya distop kecuali golongan Insulin Sensitizer. Bila A1C >8 bisa langsung pakai Novomix

Attention on HbA1C

• Harus dilakukan di Lab yang telah terstandarisasi untuk High Performance Liquid Chromatography
• Lihat penyakit penyerta. Bila mempunyai Anemia Hemolitik maka HbA1C bisa normal karena usia eritrosit memendek
• Cek HbA1C max/3 bulan, 4 bulan sudah tidak bisa
• Hiperglikemia —– Base Acid —– Amadori —– Glikasi
• A1C>8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya
• A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP itu on the spot
• A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di bawah kulit dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan harganya lebih murah daripada A1C
• Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk
• 2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler
• HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler (Nefropati, Retinopati)
• Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C.
• HbA1C dan 2jpp — sama-sama penting!

Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD

50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP 455 A1C 8,5 HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 3×1. Janumet 50/500 1-0-0

Analisis

• Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Ada defisiensi sel beta juga Alfa
• Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 —– 455—-1/3×45=15 unit atau pakai patokan 0,2u/kgBB –berat 50 berarti 10 u

Pasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210

Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk step up Levemir—- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200

• Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x
• Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan karbohidrat, protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi Natrium saja,sudah mengurangi kasus Hipertensi sebanyak 1 juta

 

Novorapid Case

Pasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula darah dengan cepat —— GDA 437 —–  (pakai rumus minus 1) 3x4u evaluasi 3 jam—– GDA 375 —– bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung pakai syringe pump (rumus x12) 36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam —– GDA 356—–Dosis pump boleh doubling atau ditingkatkan menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau 48u/jam—– GDA 178 —– Target (140-180) sudahmemenuhi target berarti boleh diturunkan menjadi 1cc/jam —–GDA 156 —– Bila sudah stabil, biasanya pump disetting 1u/jam— Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus dengan dosis Levemir 80% dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin 24u, jadi insulin basalnya 18u. Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac—– Saat KRS. Levemir bisa diteruskan dengan dosis yang sama, prandial bisa digantikan OAD

 

Summarized by Astu Anindya Jati | @astu_MD | Surabaya June 24^th 2012